Аневризма судин головного мозку: що це таке, чим небезпечна і як її лікують сучасні нейрохірурги

Аневризма судин головного мозку — це патологічне розширення стінки мозкової артерії, яке може роками існувати непомічено і жодним чином не впливати на якість життя. Більшість аневризм виявляються випадково — під час МРТ або КТ-ангіографії, призначеної з іншого приводу. Водночас розрив аневризми є одним з найнебезпечніших станів у нейрохірургії: субарахноїдальний крововилив розвивається раптово і потребує негайної медичної допомоги. Саме тому при виявленні аневризми судин мозку важливо якнайшвидше отримати фахову консультацію щодо лікування аневризми у досвідченого нейрохірурга — для оцінки ризиків і вибору оптимальної тактики саме у вашому випадку.

Що таке аневризма судин головного мозку

Аневризма мозкових судин — це локальне патологічне розширення стінки церебральної артерії, що виникає внаслідок її структурної слабкості. У місці дефекту судинна стінка поступово випинається назовні, формуючи мішкоподібне або веретеноподібне утворення, заповнене кров'ю і пульсуюче разом з артерією.

З анатомічної точки зору в аневризмі виділяють три частини: шийку — місце з'єднання з материнською артерією, тіло і купол — найтонша і найнебезпечніша частина, де найчастіше відбувається розрив. Ширина шийки має принципове значення для вибору методу лікування: вузька шийка сприятлива для ендоваскулярної емболізації, широка — частіше потребує мікрохірургічного кліпування.

Найчастіше аневризми формуються у місцях розгалуження артерій вілізієвого кола — анатомічного утворення на основі мозку, де судини зазнають максимального гемодинамічного навантаження. Типові локалізації: передня сполучна артерія, місце відходження задньої сполучної артерії від внутрішньої сонної, середня мозкова артерія і базилярна артерія. Локалізація аневризми визначає як симптоматику, так і складність нейрохірургічного втручання.

За сучасними даними, від 2 до 5% населення є носіями інтракраніальних аневризм, не знаючи про це. Переважна більшість з них ніколи не розривається — проте це не означає, що аневризму можна ігнорувати. Вона потребує спостереження, а в ряді випадків — профілактичного лікування до розриву.

Види аневризм мозкових судин

Класифікація аневризм за формою і розміром має пряме клінічне значення, оскільки визначає ризик розриву і вибір методу лікування.

Мішкоподібна, або сакулярна, аневризма — найпоширеніший тип, що становить понад 90% усіх інтракраніальних аневризм. Вона має чітку шийку і округлий або дольчастий купол, нагадуючи ягоду на ніжці. Саме мішкоподібна аневризма найчастіше стає причиною субарахноїдального крововиливу при розриві.

Веретеноподібна, або фузиформна, аневризма являє собою рівномірне розширення артерії на певній ділянці без формування чіткої шийки. Цей тип частіше уражає базилярну артерію і судини вертебробазилярного басейну. Відсутність шийки робить ендоваскулярну емболізацію технічно складнішою і вимагає застосування потокоперенаправляючих пристроїв.

Гігантська аневризма — утворення розміром понад 25 мм. Вона небезпечна не лише ризиком розриву, а й компресією сусідніх мозкових структур: гігантська аневризма може поводитися як об'ємне утворення, викликаючи неврологічні симптоми без розриву. Лікування гігантських аневризм є одним з найскладніших завдань судинної нейрохірургії.

Мікроаневризми розміром до 3 мм мають найнижчий ризик розриву і в більшості випадків підлягають динамічному спостереженню з контрольною МР-ангіографією. Проте навіть малі аневризми потребують оцінки нейрохірурга, оскільки локалізація і форма можуть бути важливішими за розмір.

Причини і фактори ризику розвитку аневризми

Патологія судин головного мозку у вигляді аневризми формується внаслідок поєднання вроджених особливостей будови судинної стінки і набутих факторів, що її послаблюють.

Вроджені дефекти сполучної тканини судинної стінки — найчастіша основа для формування аневризми. Генетично обумовлена слабкість м'язового шару артерії в місцях її розгалуження під впливом постійного пульсуючого тиску поступово призводить до випинання стінки. Цим пояснюється підвищена частота аневризм при спадкових синдромах: полікістозі нирок, синдромі Марфана, синдромі Елерса-Данлоса.

Серед набутих причин провідну роль відіграють артеріальна гіпертонія і атеросклероз: обидва стани пошкоджують ендотелій і судинну стінку, прискорюючи формування аневризматичного розширення. Травми голови і мікотичні (інфекційні) аневризми є рідкіснішими, але важливими причинами.

Фактори, що достовірно підвищують ризик розриву аневризми: розмір понад 7 мм, задня локалізація (вертебробазилярний басейн), неправильна або дольчаста форма куполу, активне куріння і артеріальна гіпертонія. Жінки після 50 років мають вищий ризик розриву порівняно з чоловіками того ж віку. Наявність розірваної аневризми в сімейному анамнезі підвищує індивідуальний ризик у 3–7 разів.

Симптоми аневризми судин головного мозку

Клінічна картина при аневризмі мозкових судин залежить від того, чи відбувся розрив, розміру утворення і його локалізації відносно навколишніх структур.

Нерозірвана аневризма малого і середнього розміру в більшості випадків не дає жодних симптомів і є випадковою знахідкою при нейровізуалізації. Велика і гігантська аневризма може викликати компресійний синдром: тиск на окоруховий нерв проявляється птозом верхньої повіки, диплопією і анізокорією — ці симптоми при виявленні вимагають невідкладної консультації нейрохірурга.

«Сигнальний» або «попереджувальний» головний біль — помірний незвичний головний біль за кілька днів або тижнів до розриву — є ознакою мікропросочування крові крізь стінку аневризми. Цей симптом часто ігнорується або списується на мігрень, що є критичною помилкою.

Розрив аневризми з розвитком субарахноїдального крововиливу — невідкладний стан, що потребує негайного виклику швидкої допомоги. Характерні ознаки розриву:

• раптовий нестерпний «грімкий» головний біль — пацієнти описують його як «найгірший біль у своєму житті», що досягає максимуму за лічені секунди
• нудота і блювання, що не приносить полегшення
• світлобоязнь і менінгізм — ригідність потиличних м'язів як ознака подразнення мозкових оболонок кров'ю
• короткочасна або тривала втрата свідомості в момент розриву
• неврологічний дефіцит: парез кінцівок, порушення мови або зору залежно від локалізації крововиливу
• кома у найважчих випадках — при масивному крововиливі або гострій гідроцефалії

Поява раптового нестерпного головного болю, якого людина раніше не відчувала, — абсолютний привід для негайного виклику швидкої медичної допомоги і госпіталізації до нейрохірургічного стаціонару. Час від розриву до початку лікування прямо визначає прогноз.

Ускладнення розриву аневризми мозку

Субарахноїдальний крovoviliv після розриву аневризми запускає каскад патологічних процесів, кожен з яких несе самостійну загрозу для життя і функції мозку.

Вазоспазм — звуження мозкових артерій у відповідь на кров у субарахноїдальному просторі — розвивається на 3–7 добу після розриву і є основною причиною відстроченої ішемії мозку. До 30% пацієнтів, які пережили сам розрив, гинуть або отримують важкий неврологічний дефіцит саме внаслідок вазоспазму.

Гідроцефалія виникає через порушення всмоктування спинномозкової рідини після крovoviliv: кров у лікворних шляхах блокує її нормальний відтік, тиск усередині черепа зростає, що може потребувати термінового дренування.

Повторний розрив аневризми — найнебезпечніше ускладнення раннього періоду: ризик повторного крovoviliv у перші 24 години становить близько 4%, протягом першого тижня — до 20–30%. Саме тому хірургічне виключення аневризми з кровотоку виконується якнайшвидше після стабілізації стану пацієнта. Летальність при розриві аневризми сягає 30–40% у перші тижні, ще частина пацієнтів отримує стійку інвалідизацію.

Діагностика аневризми судин головного мозку

Точна діагностика аневризми і визначення її характеристик є основою для прийняття рішення про тактику лікування нейрохірургом.

КТ головного мозку без контрасту є першим і найшвидшим методом при підозрі на субарахноїдальний крovoviliv: кров у субарахноїдальному просторі визначається як гіперденсні зони вже в перші години після розриву. Чутливість КТ у перші 6 годин сягає 98%, але знижується з часом.

КТ-ангіографія з контрастом дозволяє точно візуалізувати аневризму, визначити її розміри, форму, локалізацію і відношення до навколишніх судин. Метод виконується швидко і є основним для невідкладної діагностики при підозрі на розрив.

МРТ та МР-ангіографія є методами вибору для виявлення нерозірваних аневризм при скринінгу: вони не потребують рентгенівського опромінення і добре візуалізують аневризми розміром від 3–4 мм. МР-ангіографія рекомендована особам з обтяженим сімейним анамнезом і при генетичних синдромах ризику.

Церебральна ангіографія залишається золотим стандартом передопераційної діагностики: катетерне дослідження дає найточніше уявлення про анатомію аневризми і материнської артерії, що критично для планування як мікрохірургічної операції, так і ендоваскулярного втручання.

Люмбальна пункція з дослідженням спинномозкової рідини показана при підозрі на субарахноїдальний крovoviliv і негативному результаті КТ: ксантохромія ліквору — жовте забарвлення внаслідок розпаду еритроцитів — підтверджує крovoviliv навіть при нормальній КТ-картині.

Лікування аневризми судин мозку: кліпування чи емболізація

Мета лікування аневризми мозкових судин єдина незалежно від методу — надійне виключення аневризми з кровотоку для запобігання первинному або повторному розриву. Сучасна нейрохірургія пропонує два принципово різних підходи, і вибір між ними є одним з ключових рішень, яке приймає нейрохірург індивідуально для кожного пацієнта.

Мікрохірургічне кліпування аневризми — відкрита нейрохірургічна операція, при якій після краніотомії хірург під операційним мікроскопом підходить до аневризми і накладає на її шийку спеціальний титановий мікрокліп. Кліп стискає шийку, відключаючи аневризму від кровотоку, при цьому материнська артерія залишається прохідною. Кліпування забезпечує негайне і надійне виключення аневризми і є методом вибору при широкій шийці, молодому віці пацієнта і аневризмах, доступних для відкритого хірургічного доступу.

Ендоваскулярна емболізація спіралями (койлами) — малоінвазивна процедура, при якій через катетер, введений через стегнову артерію, нейрохірург підводить мікрокатетер безпосередньо до порожнини аневризми і заповнює її платиновими спіралями. Тромбоз всередині аневризми виключає її з кровотоку без відкритої операції. Метод переважний у літніх пацієнтів, при важкому стані після розриву і при аневризмах складної локалізації.

При широкій шийці аневризми, яка не дозволяє утримати спіралі, застосовують стент-асистовану емболізацію або балон-ремоделінг: внутрішньосудинні пристрої створюють «сітчасту стінку» поперек шийки, утримуючи койли всередині аневризми.

Потокоперенаправляючі пристрої — стенти з надщільною сіткою — є сучасним методом лікування гігантських і фузиформних аневризм без чіткої шийки: вони перенаправляють кровотік повз аневризму, викликаючи поступовий тромбоз її порожнини.

Вибір між методами лікування визначається комплексом факторів:

• кліпування показане при молодому віці, широкій шийці аневризми, локалізації, доступній для відкритої операції, і при необхідності одночасного видалення внутрішньомозкової гематоми
• ендоваскулярна емболізація краща у пацієнтів літнього віку, при тяжкому стані після розриву, задній локалізації і вузькій шийці аневризми
• потокоперенаправляючий стент показаний при гігантських і фузиформних аневризмах, де інші методи технічно неможливі або неефективні
• спостережна тактика з контрольною МР-ангіографією прийнятна при малих нерозірваних аневризмах з низьким ризиком розриву у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією

Після розриву і субарахноїдального кровоiливу паралельно з хірургічним лікуванням проводиться інтенсивна терапія: медикаментозна профілактика вазоспазму німодипіном, строгий контроль артеріального тиску, нейропротекція і лікування набряку мозку.

Реабілітація та прогноз після лікування аневризми

Прогноз після лікування аневризми судин мозку залежить від того, чи відбувся розрив до операції, від тяжкості крововиливу, методу втручання і своєчасності лікування.

Після планового кліпування нерозірваної аневризми більшість пацієнтів виписується через 5–7 днів. Протягом 4–6 тижнів обмежуються фізичні навантаження, виключаються підйом тяжкості і значне напруження. Контрольна ангіографія або КТ-ангіографія через 6 місяців підтверджує надійність виключення аневризми.

Після ендоваскулярної емболізації відновлення відбувається швидше: пацієнт, як правило, виписується через 2–3 дні. Важливою особливістю є необхідність контрольної МР-ангіографії через 6 і 12 місяців: неповне виключення аневризми або її реканалізація виявляються у частини пацієнтів і можуть потребувати повторного втручання.

Нейрореабілітація після субарахноїдального крovoviliv є тривалим процесом. Когнітивні порушення — зниження пам'яті, концентрації, швидкості мислення — можуть зберігатися місяцями після перенесеного крovoviliv і потребують спеціалізованої нейрореабілітаційної програми. При руховому дефіциті підключається фізична і ерготерапія. Прогноз щодо якості життя значно кращий у пацієнтів, прооперованих до розриву, — це ще один аргумент на користь своєчасної діагностики і планового лікування аневризми.

Коли потрібна консультація нейрохірурга при аневризмі

Виявлена аневризма судин мозку — навіть невелика і безсимптомна — потребує оцінки досвідченого нейрохірурга, який спеціалізується на патології мозкових судин. Тільки фахівець може зіставити розмір, форму, локалізацію аневризми, вік і загальний стан пацієнта і дати обґрунтовану рекомендацію: спостерігати, лікувати консервативно або оперувати.

Записатися на консультацію до нейрохірурга Олексія Леонтьєва можна на сайті leontiev-oleksii.com.ua. Переваги звернення до цього фахівця:

• експертна діагностика з детальним аналізом даних ангіографії, КТ і МРТ та підбором оптимального методу лікування — кліпування, ендоваскулярна емболізація або спостереження — з урахуванням індивідуальних характеристик аневризми і стану пацієнта
• застосування сучасних малоінвазивних і мікрохірургічних методів: ендоваскулярна емболізація спіралями, стент-асистовані методи, мікрохірургічне кліпування під операційним мікроскопом
• індивідуальний підхід до кожного пацієнта: рішення про операцію приймається колегіально з урахуванням усіх ризиків і переваг для конкретної людини
• великий практичний досвід нейрохірурга у лікуванні аневризм різної локалізації, розміру і складності
• повний супровід на всіх етапах: від первинної консультації і планування втручання до операції, інтенсивної терапії, виписки і реабілітаційного контролю

Не відкладайте консультацію — при аневризмі мозкових судин своєчасне звернення до фахівця може бути різницею між плановою операцією з мінімальними ризиками і екстреним втручанням після розриву. Запишіться на консультацію на сайті leontiev-oleksii.com.ua і отримайте фахову оцінку вашої ситуації від досвідченого судинного нейрохірурга.

Стаття має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. При появі раптового сильного головного болю або інших симптомів, описаних у статті, негайно викликайте швидку медичну допомогу.